정부가 ‘의료 쇼핑’과 건강보험재정 악화를 초래한 1·2세대 실손보험을 정비하기 위해 대대적인 개편안을 내놓았습니다.
특히 보험료–보험금 차액을 현금으로 보상하고 계약을 재매입하는 방식, 즉 기존 계약을 종료하고 5세대 실손으로 유도하는 정책이 포함되면서 많은 가입자들이 “그럼 나는 어떻게 되는 거지?” 하고 궁금해하고 있습니다.
이 글에서는 1,2세대 실손보험 유지와 보상사에에서 고민하고있는 분들의 더 나은 선택을 위해 아래 내용에서 정보를 공유해드리겠습니다.
1. 1•2세대 실손보험 개편, 왜?
정부는 오래된 실손보험이 비급여 진료 과다 이용(의료 쇼핑)을 유발해 아래와 같은 3중 부담을 초래했다고 분석하고 있습니다.
• 건강보험 재정 악화
• 필수의료 붕괴
• 실손보험 손해율 폭증
특히 1세대 실손보험(2009년 9월이전)은
• 자기부담금 거의 없음
• 비급여전액 보장
• 보험금 많이 받아도 보험료 할증 없음
→ 과도한 의료 이용을 유발하는 구조
이로 인해 실손보험 위험손해율은 119%, 보험사들은 보험료 100억 원을 받아 119억 원을 지급하는 적자 상태가 지속됐습니다.
2. 1·2세대 실손보험 가입자에게 가장 큰 변화는?
“1. 보험료–보험금 차액을 보상받고 기존 계약을 종료 한다.”
“2. 보험료가 훨씬 저렴한 5세대 실손으로 전환 한다.”
3. 계약 재매입(보험료–보험금 차액 보상) 제도란?
정부가 가장 강하게 추진하는 제도로,
가입자가 지금까지 낸 보험료 총액 – 받은 보험금 총액 = 차액을 현금처럼 보상하는 제도입니다.
보상받는 경우, 기존 1·2세대 실손 계약 종료되며, 5세대 실손에 가입 할 수 있습니다.
4. 누가 전환하면 유리한가?
전환이 유리한 사람
• 최근 몇 년간 보험금 청구 거의 없음
• 비급여 진료 이용 적음
• 보험료 부담이 커진 사람
(1세대 월 5.4만 원, 2세대 월 3.3만 원 → 5세대는 월 1만 원 수준)
전환이 불리하거나 고려가 필요한 사람
• 최근 의료 이용 매우 많음
• 비급여 치료 의존도가 높음(도수치료·주사제 등)
• 5세대 전환 시 보장 축소가 큰 경우
5. 26년 출시 5세대 실손보험, 핵심 변화
5세대 실손보험의 특징은 다음과 같습니다.
• 도수치료·비급여 주사제 보장 제외
• 비중증·비급여 자기부담률 대폭 인상
• 보험료는 기존 대비 70~80% 인하
→ 보험료는 싸고, 불필요한 의료 이용은 줄이는 구조로 설계
6. 꼭 알아야 할 체크리스트
✔나는 최근 3년간 보험금을 얼마나 청구했는가?
→ 전환 여부 판단의 핵심 기준
✔도수치료·주사치료·비급여 이용이 많았는가?
→ 5세대에서 제외되는 항목 확인 필요
✔보험료 부담이 커서 전환이 필요한가?
→ 1세대 월 5만 원대 → 5세대 월 1만 원대
✔계약 재매입 제도는 언제 시행되나?
→ 2025년 상반기 목표
✔다시 예전 실손상품으로 돌아갈 수 있는가?
→ 불가, 신중한 선택 필요